9月以来，鄂州市各保险机构按照国家金融监督管理总局鄂州监管分局统一部署，积极开展2024年“金融教育宣传月”活动、“担当新使命　消保县域行”专项行动及防范和打击非法金融专项宣传活动。

活动中，我市各保险机构积极响应，围绕“金融为民谱新篇、守护权益防风险”“守住钱袋子、护好幸福家”主题，采取金融“五进入”“线上+线下”等方式，形成多角度、多渠道的矩阵式宣传效应，持续推进金融知识宣传教育工作，帮助群众“学金融、懂金融、信金融、用金融”。

保险作为一种重要的风险保障机制，不仅给人们的生产、生活带来更多安全感，而且对金融市场稳定和发展起到重要作用。保险欺诈不仅违背诚信原则，还间接推高保险产品和保险服务的价格，直接损害了广大参保群众和保险公司利益，破坏了社会诚信体系。

保险欺诈是指投保人、被保险人或者受益人，故意虚构保险标的，编造未曾发生的保险事故，或者编造虚假的事故原因、夸大损失程度，以此骗取保险金的行为。

让保险真正“保险”，守护群众稳稳的幸福。为充分发挥案例警示震慑作用，鄂州市保险行业协会选取了近年来我市查处的9起骗保案例，旨在提醒社会公众，保险欺诈涉嫌违法犯罪，千万不要为了一己私利，费尽心机骗保。

“代理退保”套路深　保险保障勿轻弃

一、案件简介

今年8月底，某保险公司客户余某某联系其业务经理，要求对其购买的2份年金保险作全额退保处理。收到客户退保诉求后，保险公司高度重视，安排工作人员上门了解情况。经询问得知，客户余某某是在网络上看到所谓 “代理退保”“免费维权”后联系相关不法人员，在缴纳一定金额的“诚意金”后，通过故意捏造事实、恶意举报的形式，要求对其所购买的保单进行“退保维权”。根据这一线索，保险公司对该“代理退保”黑产进行了深度探访，所谓的“代理退保”“免费维权”黑幕也随之揭开。

二、调查情况

9月5日，保险公司工作人员点击了网上某视频号后，一位自称湖南某法律咨询公司的工作人员贺某某通过微信要求添加好友。贺某某表示，只需缴纳1000元“诚意金”，即可签订代理退保合同，再由“维权”公司以客户名义通过虚构、捏造事实向相关部门举报，从而达到“退保维权”的目的，事成后根据退费金额收取30%-40%的提成。为增加客户信任度，贺某某还通过朋友圈展示了大量虚构的“成功”案例。

三、跟进处理

了解到该公司涉嫌犯罪后，保险公司高度重视，第一时间向国家金融监督管理总局鄂州监管分局反馈，该分局相关负责人要求保险公司根据《国家金融监督管理总局湖北监管局关于联合公安经侦部门开展保单诈骗犯罪专项打击的通知》相关要求，做好犯罪证据收集、事实认定等工作，并向公安经侦部门进行报案处理，切实维护市场秩序和金融消费者权益。

在事实面前，余某某意识到所谓的“代理退保”“免费维权”都是骗局，正规的保险合同需通过合法途径进行处理，而不是轻信不法人员的蛊惑。最终，余某某保留了其购买的2份年金保险。

四、风险提示

所谓的“代理退保”就是不法分子利用消费者金融知识缺乏、法律意识淡薄的弱点，通过编造理由、欺骗误导、伪造证据等不法手段，进行恶意投诉、举报从而获取非法利益，严重侵害了金融消费者合法权益，扰乱了国家金融市场经营秩序。一旦所谓的维权无果，不法分子就会消失无踪，而消费者也将面临个人信息泄露、自身财产损失、丧失保险保障等重大风险。

制造假象机关算尽　骗保不成反陷法网

一、案件基本情况

去年，投保人李某某在同一时间段，分别向我市3家保险公司为被保险人林某某购买疾病险和意外险，受益人均为李某某。李某某与林某某系夫妻关系。

去年6月，投保人因被保险人“被蛇咬伤”，同时向3家公司申请理赔，且同一次医疗出险申请理赔时未告知在其他保险公司已获得赔付。9月22日，投保人向保险公司报案称被保险人头部受伤未治好，于当日凌晨身故，当日即将火化。

投保人称，被保险人死亡原因是毒蛇咬伤其小腿致行动不便在家摔倒，从而导致脑出血、颅骨骨折，被保险人未持续治疗即出院，最终在家身故。

二、案件疑点

投保人行为不符合当地风俗。保险公司调查人员接到报案后，与李某某进行电话联系时，被告知林某某尸体将于1小时后进行火化。调查人员强调不能火化，必须进行尸检，李某某不同意，调查人员重申必须尸检才能理赔，李某某遂同意见面协商。

调查人员到达李某某指定的地点后，发现林某某的尸体放置在面包车后备箱内，与一般身故案件现场完全不同，也不符合当地风俗。

治疗过程不符合常理。被保险人病情严重而治疗时间过短，未治愈的情况下就出院。根据住院病历记载：被保险人8月23日摔伤，3天后才送医治疗，治疗时间仅为27日至29日，被保险人病情严重，医生建议继续治疗，遭到家属拒绝，强烈要求出院。

投保行为异常。投保人同一时间在不同保险公司为被保险人购买了多份高额保险，但自己未购买任何保险。如果此次顺利获赔，预估理赔款高达400万元。

三、调查经过

某保险公司遂对出险医院进行排查，对农合、医保情况进行调查，对医疗信息进行排查，了解被保险人既往病史和住院详情，通过展业核实、同业排查，得知投保人分别在我市3家保险公司购买多份疾病险和意外险，并存在重复理赔的情形。该保险公司认为此案存在疑点，不是普通身故案件，于是报警。

四、案件结果

经过调查取证，公安部门了解到李某某存在通过网购毒蛇，制造林某某意外伤亡的假象骗取保险金的行为，对李某某涉嫌保险诈骗一案进行立案调查。

在本次案件中，保险公司调查人员始终坚持原则底线，不放过任何疑点信息，通过各种渠道开展调查工作，获得多条案件关键信息，避免了400万元损失。

隐瞒体检结果涉嫌保险欺诈

一、案件基本情况

叶某系某保险公司离职业务员，2016年1月至2018年8月购买了9份保单。2019年6月6日，叶某因身体不适就诊武汉某医院，被诊断为重大疾病甲状腺癌症。叶某购买保险2年内，甲癌短期出险。因本人涉及2份重疾保单，故怀疑其在投保前存在既往病史或检查结果未如实告知情形。

二、案件疑点

叶某购买了2份重疾保险，重疾保额较高，且甲癌短期出险。

三、调查过程

保险公司理赔员走访鄂州医院病案室，得知叶某有2次门诊检查记录，诊断结果为既往患有结膜炎和腰椎间盘突出。理赔员约见叶某，向其宣传保险法相关内容，明确告知其保险欺诈利害关系，引导叶某主动坦白问题，遂了解到其曾在武汉某体检中心进行了体检。

四、案件结果

叶某在武汉某体检中心的体检报告显示右叶甲状腺结节。被保险人叶某在投保重大疾病保险前，存在严重影响承保的身体健康状况，投保时未如实告知保险公司。按照《保险法》第十六条，保险公司作出不予赔付并解除保险合同的决定，该案合计拒付金额50万元。

先出险后投保　竹篮打水一场空

一、案件基本情况

去年2月18日，陈某某致电保险公司报案，称其驾驶车牌号为鄂AZ9×××的车辆在武鄂高速鄂州段行驶时，因雨天路滑，疏忽大意且采取措施不当，不慎与高速护栏发生碰撞，造成车辆和高速护栏受损。

二、案件疑点

勘查员在停车场勘验标的车辆时，发现受损严重，查阅该车辆相关承保信息，发现标的车辆在投保当天即出险，出险时间距离保险起保生效时间较近。由于事发现场为高速路段，且是夜间出险，此类案件被认定为高风险案件。勘查员将案件上报公司，怀疑该事故存在先出险后投保的情况，并展开取证调查。

三、案件调查经过

勘查员与出险地高速交警大队值班民警进行沟通，请求协助侦查。值班办案交警调取卡口监控视频进行勘验，并初步质疑报案时间的真实性。随后通过排查确认，事故在投保前即已发生。勘查员固化证据后，将相关信息及时向出险地高速交警大队办案民警反馈。随后，民警传唤当事人陈某某，再次盘问事故时间的真实性。民警动之以情、晓之以理，并宣传相关法律法规，当事人陈某某认识到事情的严重性，承认因车辆损失和物损损失金额过大且无商业保险，补办商业保险后虚假报案。

四、案件结果

本案中，通过勘查员及交警部门的协助推进侦查，掌握了当事人存在故意实施虚假报案行为的有利证据。最终，当事人在事实证据面前认识到事情的严重性，主动申请放弃保险索赔，保险公司挽回经济损失约3.22万元。

一张照片锁定事故真相

一、案件简介

今年3月27日20时，驾驶员徐某某向某保险公司报案，称其驾驶的鄂G06×××车辆于当天19时在鄂城区某路段撞上村民民房，致使车辆和民房受损。保险公司勘查员接案后，立即赶往事故现场，发现车辆及民房受损较为严重，车辆碰撞房屋事故基本属实。

二、案件疑点

勘查员在勘验车辆时，发现该车辆刹车盘表面锈迹斑斑，随即查阅车辆承保信息，发现投保人在出险前一天投保商业险。由于出险时间距离保险起保生效时间较近，且事发现场偏僻、夜间出险，勘查员判断该案件属高风险案件，怀疑事故出险时间存在虚假，并展开外围排查。

三、案件调查经过

保险公司勘查员根据该车辆刹车盘表面明显的生锈痕迹，与出险地交警部门沟通，并请求协助侦查。值班办案民警对车辆刹车盘表面锈迹现象进行勘验，初步质疑报案人报称事故时间的真实性。经周边排查，一村民称，3月25日下午路过现场时看到车辆撞到路边房屋，并随手拍了照片。根据拍照时间证明事故早已发生。民警动之以情、晓之以理，宣传相关法律法规，徐某某承认事故时间为3月25日下午。本案为徐某某补办商业保险后虚假报案。

四、案件结果

保险公司勘查员在多方协助下，成功识破被保险人蓄意欺诈骗赔行为，挽回经济损失3.7万余元。

延时报案藏猫腻　警保协同识骗局

一、案件基本情况

今年6月22日4时40分许，冯某某驾驶保险标的车辆、号牌为粤T58×××的轿车，行驶至花湖开发区某路段时，与停放在路边的小型普通客车碰撞，导致该客车失控冲撞了前方停放的轿车，致使三车均遭受损失。6月22日14时53分，保险公司受理被保险人（报案人）冯某某报案，申报车险理赔。

二、案件疑点

此报案为延时报案案件，且事故发生在夜间，勘查员随即对事故真实性进行勘查。勘查中，根据三者车方反映，肇事车辆（粤T58×××）驾驶员当时弃车离开了现场，存在酒驾肇事嫌疑。

三、案件调查经过

该起报案涉嫌酒驾肇事并有弃车逃逸情节，此次事故造成三方车辆损失严重。为查明真相，保险公司勘查员展开外围调查，并与出险地交警部门办案民警取得联系，了解事故中驾驶员的相关情况。根据值班民警表述，此起事故正在调查中，为避免有利证据遗失，勘查员立即向交警部门带班领导反馈情况，请求协助侦查。随后，交警部门调取现场附近监控视频，并寻找目击者。通过不懈努力，最终证实粤T58×××驾驶员冯某某肇事后弃车逃离现场，其行为构成肇事逃逸。

四、案件结果

目前，公安机关已对肇事车辆驾驶员冯某某依法作出交通肇事逃逸的认定。报案人在事实证据面前认识到事情的严重性，主动申请放弃保险索赔。保险公司在多方协助下，成功识破被保险人蓄意隐瞒事实行为，挽回经济损失约4万元。

酒驾肇事换驾顶替　骗保行为违法失德

一、案件基本情况

今年9月6日20时左右，驾驶员胡某向保险公司报案，称其驾驶的鄂G×××车辆在华容区发生交通事故，撞到三者房屋，致使本车以及三者物损房屋受损，保险公司勘查员赶赴现场，发现标的车辆车头受损严重，三者房屋物损受损。

二、案件疑点

勘查员与驾驶员胡某进行沟通时，发现胡某对本次事故行驶轨迹、事故碰撞前以及碰撞后的动作描述，存在前后矛盾以及含糊不清等情况，逻辑较为混乱。在对驾驶员座位照片进行核实时，并未发现异常。然而，当勘查员拍摄车辆内部照片时，发现标的车辆前排有非常明显的酒精味，但在现场与驾驶员胡某沟通过程中，并未闻到酒精味。结合案发现场排查情况，本案存在明显的酒驾换驾嫌疑。

三、案件调查经过

现场，保险公司勘查员就车辆勘查过程中发现的疑点与胡某进行交流，胡某未作出任何解释。因涉及三者物损需要赔付，勘查员告知胡某，涉及三者赔付的需报交警部门处理。交警到达现场后，对驾驶员进行酒精测试，未发现酒驾等情况。勘查员就现场勘查情况与交警沟通，请求协助侦查，调阅监控视频。随后，勘查员针对现场排查情况以及发现的疑点，与胡某再次进行沟通，并告知其9月7日保险公司将通过调询函的方式，到交警部门调取车辆行驶监控信息，核实驾驶员情况。此时，胡某才坦白告知现场情况。

四、案件结果

本案中，实际驾驶员为许某。当天，许某饮酒后回家途中发生事故，便想通过保险减轻车辆维修损失，但担心因饮酒会被保险公司拒赔以及受到交警部门的处罚，故而让胡某前来顶替。胡某到达现场后，帮助许某向保险公司报案，并配合保险查勘工作。胡某坦白了案件真实情况，并签署放弃索赔的声明。

未如实告知导致保险合同解除

一、案件基本情况

2019年11月12日，投保人于某在保险公司为丈夫王某购买疾病险，填写投保申请时，未如实反映健康状况。2020年4月6日，王某因腹部不适在武汉同济医院住院治疗，诊断为肝硬化失代偿期，治疗9天好转出院。2020年11月21日，再次因肝硬化住院治疗，11月27日出院。2021年1月25日，于某向保险公司报案，并提出理赔申请。

二、调查经过

经保险公司理赔人员调查走访核实，2019年6月16日，被保险人王某曾因冠状动脉粥样硬化性心脏病、无症状心肌缺血、高血压病3级（极高危）等疾病住院治疗，病历显示存在心绞痛半年、高血压半年、脂肪肝半年等既往病史。

三、案件结果

保险公司依据《保险法》中关于未如实告知的规定，鉴于客户在投保时未如实告知既往病史，这一行为严重影响了保险公司的核保结论。在此情况下，保险公司不承担相关保险金赔偿责任，同时退还现金价值及出险后缴纳保费，并解除保险合同。

修改病历骗保未遂　保险公司依法拒赔

一、案件基本情况

2020年5月25日，祝女士在某保险公司投保了医疗保险，当年11月8日至11月29日期间，其本人主诉因“胸闷乏力一月”就诊武汉某医院，2021年1月25日向保险公司提交理赔申请。

二、案件疑点

经调取被保人此次就诊病历发现，被保人在申请理赔时提供的病历显示主诉为“胸闷乏力一月”，但实际住院病历记载的主诉为“胸闷乏力半年”，两份病例病因时长不一致，存在异常情况。

三、调查经过

接到理赔申请后，保险公司立即启动标准理赔流程，并对提交的资料进行初步审查，调取被保人在武汉某医院的完整病历档案，与客户提交的材料进行仔细比对。基于病历中明显的描述差异以及医生的专业判断，认定该客户提交的病例信息存在造假嫌疑。

四、案件结果

保险公司通过对两份病历资料的细致分析以及与医疗机构的合作，发现客户为顺利承保以索取理赔金，修改了病例关键信息，保险公司依据相关法律规定，作出解约及拒赔决定，挽回经济损失41610元。

本版策划：国家金融监督管理总局鄂州监管分局　鄂州市保险行业协会

（来源：鄂州日报）

本版策划：国家金融监督管理总局鄂州监管分局　鄂州市保险行业协会